Formulario rápido · Pacientes nuevosQuick form · New patients

Por favor, completa estas 5 preguntas antes de tu cita. Toma unos 2 minutos.Please answer these 5 questions before your appointment. It takes about 2 minutes.

1Nombre completo y fecha de nacimientoFull name and date of birth

Nombre completoFull name

Fecha de nacimientoDate of birth

Teléfono (opcional)Phone (optional)

2¿Qué procedimiento necesitas?What procedure do you need?

Muelas del juicioWisdom teeth Extracción dentalTooth extraction Otra cirugía oralOther oral surgery No estoy seguroI'm not sure

3¿Presentas algún síntoma?Do you have any symptoms?

DolorPain InflamaciónSwelling InfecciónInfection NingunoNone

4¿Tienes alguna condición médica importante?Do you have any important medical conditions?

Diabetes Presión arterial altaHigh blood pressure Problemas cardíacosHeart problems Alergias a medicamentosDrug allergies Tomo anticoagulantesI take blood thinners NingunaNone

Otra (escríbela)Other (please write it)

5¿Qué seguro dental tienes?What dental insurance do you have?

Marca el tuyo. Si no aparece, escríbelo abajo.Check yours. If it isn't listed, write it below.

PPO

Medicare Advantage

Medicaid

Otro seguroOther insurance

No tengo seguro / Pago particularI don't have insurance / Self-pay

Documentos requeridosRequired documents

Adjunta una foto clara de cada uno. Puedes tomarla con el celular.Attach a clear photo of each one. You can take it with your phone.

Tarjeta de seguro · frenteInsurance card · front

Subir fotoAdd photo

Tarjeta de seguro · reversoInsurance card · back

Subir fotoAdd photo

Identificación con foto (ID)Photo ID

Subir fotoAdd photo

Autorizo a Wisdom Teeth Solution a usar esta información y estos documentos para preparar mi cita y verificar mi seguro.I authorize Wisdom Teeth Solution to use this information and these documents to prepare my appointment and verify my insurance.

¡Listo! Recibimos tu formulario.All set! We received your form.

Nuestro equipo lo revisa antes de tu cita. Si falta algo, te llamamos.Our team will review it before your appointment. If anything is missing, we'll call you.

Wisdom Teeth Solution
Boynton Beach, FL · (561) 854-1319

La cobertura del seguro está sujeta a verificación.Insurance coverage is subject to verification.